Dieta baja en carbohidratos. Reflexiones de un Dietista-Nutricionista, Parte II nuevo artículo en Natuorigen.

REFLEXIONES DE UN DIETISTA-NUTRICIONISTA 2º PARTE (Escrito por Rubén Murcia, Lucía Redondo, Álvaro Campillo y Carlos Ríos)

Este artículo es la segunda parte de Reflexiones de un dietista-nutricionista. Este nuevo artículo esta escrito entre varios profesionales de la salud: (Rubén Murcia, Lucía Redondo, Álvaro Campillo y Carlos Ríos) al final del artículo encontraréis enlaces a sus respectivos perfiles.

 Dieta baja en Carbohidratos

Cuando se dijo por primera vez que el sol permanecía fijo y que el mundo giraba, el sentido común de la humanidad declaró la doctrina falsa; pero el viejo dicho vox populi, vox Dei, como todo filósofo sabe, no puede ser confiado a la ciencia.  – CHARLES DARWIN, CARTA A HEINRICH FICK, 26 DE JULIO DE 1872.

Reflexiones de un dietista-nutricionista parte II.

Como ya comenté en el primer post de “reflexiones de un dietista-nutricionista” en el último año de carrera hubo una serie de asignaturas que me “abrieron la mente” y con ello, muchas preguntas que me surgieron, me sorprendieron, me motivaron y me inquietaron hasta el punto de cambiar el rumbo de mis pensamientos, mis decisiones y mi interés por mi carrera. Y si tuviera que elegir una de ellas, esa sería evolución de la alimentación humana. Sí, parece que Darwin me pegó fuerte en la cabeza y cuando se cambia de prisma, las cosas se ven diferente. Cuanto más leía sobre evolución más descubría sobre cómo minimizar nuestros “puntos débiles” por culpa de nuestras predisposiciones biológicas evolutivas, y lo mejor es que disfrutaba aprendiendo, por primera vez había encontrado un motivo más apetecible para aprender que memorizar diapositivas. Tal y como os cuento en mi anterior post, en la carrera de Nutrición Humana y Dietética, (y esto puede confirmarlo cualquier alumno que actualmente esté cursándola o la haya cursado) aprendes que la dieta “ideal” gira en torno a los hidratos de carbono. Esta premisa, me pareció un tanto incoherente, en cuanto la perspectiva evolutiva llegó a mis conocimientos, por lo que la principal pregunta que me hice fue: ¿La dieta “ideal” debe ser rica en hidratos? y si fuera así ¿estos hidratos deben ser a base de pan, pasta, cereales y arroz?

Era 23 de mayo de 2013, a un mes de terminar el Grado de Nutrición, teníamos la última clase de la asignatura endocrinología, en la cual exponíamos en grupos el tratamiento de un caso clínico de Síndrome Metabólico, un hombre con obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión,  colesterol y triglicéridos altos. Para esta exposición, contábamos como invitado al doctor Alfonso Leal Cerro,  Dr. en medicina, endocrino del Hospital Universitario Virgen del Rocío y profesor de endocrinología de la Universidad de Sevilla, el cual valoraría cada exposición y pondría la nota final. Mi propuesta fue clara, proponer una dieta baja en carbohidratos para el caso clínico y defenderla con evidencia científica. Mi grupo aceptó y me dejaron exponerlo. Y así lo hice:

¿Por qué son malas las dietas bajas en carbohidratos? ¿por qué son aun peores las muy bajas en carbohidratos (cetogénicas)?

• “Las dietas cetogénicas, un peligro para la salud.”
• “Alertan contra dietas cetogénicas, altas en grasas”
• “La dieta Dukan aumenta el riesgo de padecer problemas de riñón”
• “Las dietas ricas en proteínas o pobres en carbohidratos vuelven a morder el polvo”
• “Los peligros de las dietas bajas en carbohidratos”

Problemas hepáticos, renales, malas para nuestro sistema nervioso, problemas óseos, hipercolesterolemia e importante riesgo coronario, pérdida de masa muscular…no hace falta irse muy lejos para escuchar lo terrible que son estas dietas, pero, dejando a un lado los titulares periodísticos y la prensa mediática, ¿de dónde se basan en el Grado de Nutrición Humana que estas dietas NO son adecuadas? Pues principalmente de un consenso de expertos, el consenso FESNAD-SEEDO. En el que dicen textualmente:

“Las dietas para adultos sanos que pretenden prevenir la ganancia de peso deben contar con una presencia importante de hidratos de carbono complejos (≥ 50% del aporte energético total)”

“Para potenciar el efecto de la dieta en la pérdida de peso no es útil disminuir la proporción de hidratos de carbono e incrementar las grasas”

“Las dietas bajas en hidratos de carbono ocasionan más efectos adversos que las dietas bajas en grasas”

Precisamente lo mismo que nos enseñan, una dieta para adelgazar, debe tener menos calorías y por ende, menos grasas ya que son éstas las que aportan 9 kcal por gramo.

Pero ¿qué hay de cierto en esto?¿Eran realmente las dietas cetogénicas, dietas milagro que ponen en jaque nuestra salud?

En este post intentaremos dar una visión diferente, la misma que intenté dar en su día a mis compañeros, apoyada con evidencia científica y esta vez, con la ayuda de los aportes de mis amigos Rubén Murcia, Lucía Redondo y Álvaro Campillo.

Un repaso a los apuntes de bioquímica.

Aún me acuerdo cuando a mi profesor de bioquímica clínica le dijimos que las proteínas dañan el hígado, con respecto a la dieta Dukan. Su cara fue de total escepticismo y le sorprendió que esa afirmación fuera unánime en toda nuestra clase.

Se considera una dieta cetogénica una dieta con un contenido de hidratos de carbono inferior a 50-60g al día (1). En la dieta que predominan los hidratos de carbono como combustible energético, el cuerpo utiliza éstos como principal fuente energética, mientras que una dieta carente de hidratos de carbono activa el uso de grasas. Con el consumo de hidratos de carbono se estimula la liberación de insulina en el páncreas. La insulina, entre otras muchas acciones, disminuye la vía de la lipólisis (evita la combustión de grasas) y permite la entrada de glucosa al interior de las células del tejido adiposo y muscular. (2)

Por otra parte, los ácidos grasos procedentes de la grasa de la dieta, necesitan glucosa y el estímulo de la insulina para formar triglicéridos. El último paso en dicha síntesis es la unión de glicerol a los ácidos grasos, reacción ésta cataliza por la diacilglicerol transferasa (DAGT). Si no hay glucosa ni insulina, sería probable pensar que se produciría una interrupción en la síntesis de triglicéridos. Esto ya ha sido demostrado en ratones que resultaron ser resistentes a obesidad. (3)

La diminución de la insulina y el aumento de la hormona glucagón, es el principal estímulo para que se produzca una degradación del tejido graso, es decir, que se produzca una hidrólisis de los triglicéridos (TG) del tejido adiposo. Cada molécula de TG se transforma en una molécula de glicerol y tres de ácidos grasos libres (AGL) gracias a la enzima lipasa. Los AGL se transportan por la sangre vía albúmina hasta los diferentes tejidos donde se usarán como fuente de energía gracias al proceso de oxidación en las mitocondrias. Los AGL que no se utilizan como fuente de energía, viajarán hasta el hígado donde sufren la llamada betaoxidación, que conlleva la producción de cuerpos cetónicos (CC). Estos cuerpos cetónicos son 3: el ácido acetoacético (acetoacetato) y el ácido betahidroxibutírico (β-hidroxibutirato) y una parte del acetoacetato sufre descarboxilación no enzimática dando acetona (una cantidad insignificante en condiciones normales) (4). Estos  CC son usados como fuente de energía por TODOS los órganos, incluso el cerebro, que tiene una capacidad de obtener hasta un 75% de su energía de los CC gracias a la enzima beta-hidroxibutirato-deshidrogenasa. Es cierto, que el cerebro es un órgano glucodependiente, necesita un mínimo de glucosa (argumento por el cual se agarran en la Universidad de la importancia del pan y compañía), sin embargo, esta glucosa puede ser fabricada por hígado y riñones si se precisa, o más fácilmente aportado por los grandes hidratos olvidados por la Nutrición Humana, las frutas y verduras. Cuando digo olvidados, me refiero a que la clasificación por macronutrientes deja a frutas y verduras aisladas en su apartado de “vitaminas y minerales” y lo cierto es, que a pesar de que tengan una carga glucémica mucho menor que los farináceos, pueden aportar la glucosa necesaria a nuestro cerebro. De hecho, la naturaleza juntó azúcares con vitaminas y minerales (frutas y verduras), para que nuestro cerebro en su búsqueda por ese azúcar, lo encontrara beneficiándose de las vitaminas, antioxidantes, electrolitos, fibra, etc de los vegetales, en una simbiosis perfecta y con un beneficio añadido, una carga glucémica baja.

No podemos olvidar que, la utilización de cuerpos cetónicos como fuente principal de energía, es una adaptación evolutiva que permite la supervivencia de las células normales durante cambios en el ambiente nutricional donde se acuse la privación de alimentos. Los cuerpos cetónicos salvaron a nuestros antepasados en periodos de escasez y paradójicamente, pueden ser la solución de nuestro caso clínico mermado por la abundancia.

Un repaso a los apuntes de fisiología.

Hoy en día tenemos alterado nuestro sistema de saciedad, sólo hay que escuchar algunos eslóganes publicitarios “si hace pop, ya no hay stop” y lo cierto es, que esto no es marketing, esto es fisiología. Me encanta hacer el siguiente experimento: cojo una bolsa de patatas fritas, la abro, cojo una patata frita y elijo a mi victima. Elijo a una persona que no esté comiendo, que simplemente esté haciendo su vida normal y tranquila, y le ofrezco mi patata frita. Me voy del lugar del crimen y espero la llamada fisiológica: “Carlos dame más patatas”. Con este experimento me demuestro a mi mismo que creemos tener el control de nuestro cuerpo, sin embargo, subestimamos el poder de nuestros instintos.

¿Y si la dieta baja en HC mejora la saciedad de nuestro paciente con obesidad? ¿y sí mejora sus impulsos más innatos? ¿y sí no necesita comer cada 3-4 horas un aporte de glucosa para no engordar?

En primer lugar, las grasas y proteínas permanecen durante más tiempo en el estómago que los HC. En segundo lugar, uno de los CC que hemos comentado antes, el β-hidroxibutirato(5) tiene lacapacidad de disminuir el apetito. En tercer lugar, la colecistoquinina (CCK) es uno de los más potentes supresores del apetito, y se sabe que se estimula mediante el consumo de proteínas y grasas, pero no de hidratos de carbono. En cuarto lugar, la dieta cetogénica es un tipo de dieta de bajo índice glucémico y carga glucémica, lo que lleva a reducir las oscilaciones en sangre de glucosa evitando episodios de hipoglucemia, lo que llevará también a reducir el hambre (6). Y, por último, resaltar el mayor efecto anorexígeno de las proteínas sobre los hidratos de carbono (7).

Resumiendo, una dieta baja en HC puede ser más saciante, sin embargo desde la facultad de Nutrición se insiste que lo que nos saciará son los hidratos complejos, los cuales “proporcionan un suministro de glucosa al cuerpo de manera lenta y prolongada”, incluso poniendo de ejemplo hidratos refinados puesto que el pan blanco o los cereales de desayuno siguen siendo hidratos complejos. De ahí a que el pan deba estar en todas las comidas o que los cereales y galletas estén en todos los desayunos. La estrategia de repartir pequeñas comidas ricas en hidratos me generaba duda, el propio programa para hacer dietas que nos proporcionaban, el EasyDiet, nos recordaba en su publicidad de Bicentury, lo ideal que es añadir pequeños snacks y sustitutivos ricos en carbohidratos para el control de peso, pero a mí no me convencían…

Un “repaso” a los apuntes de dietoterapia.

Como ya comenté en mi primer post, en la asignatura de dietoterapia nos explican de primera mano una gran obviedad: si gastas más energía de la que consumes, adelgazas. El tratamiento por tanto, se basa en configurar una dieta hipocalórica y que además no cause ningún efecto adverso a nuestro paciente, por tanto debe tener su porcentaje “ideal” de macronutrientes (55-60% HC, 20-25 % grasas y 15-20% proteínas). Y por ello, en nuestros apuntes encontramos que no es buena opción modificar esta proporción de macronutrientes, y como referencia bibliográfica encontramos de nuevo el Consenso FESNAD-SEEDO.

No obstante, existen varias publicaciones de alto nivel de evidencia científica sobre las dietas cetogénicas comparadas con otro tipo de dietas (normalmente, con dietas bajas en grasas) y su eficacia para la reducción de peso. Destacamos dos recientes:

• Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de 2013(8)compara dietas cetogénicas con dietas bajas en grasa en personas con exceso de peso. Se concluye que las cetogénicas consiguen una mayor pérdida de peso.
• Una reciente revisión también del 2013(1).En esta revisión se analizaron 14 estudios sobre el efecto de este tipo de dietas en la pérdida de peso. En algo más del 70% de estudios se observa una mayor pérdida de peso en las dietas cetogénicas comparadas con las dietas no cetogénicas.

Las cetogénicas no sólo son las más eficaces para la reducción de peso, sino que también lo son en la reducción de la grasa visceral (9), (10) que es la que más aumenta el riesgo cardiovascular.

En un ECA en 311 personas se comparó los resultados de la dieta Atkins (<50g HC), Zona (40%HC, 30%Prot, 30%Grasa), Learn (55-60%HC, <10%Grasa sat) y Ornish (<10%grasa), la dieta Atkins fue la que obtuvo una mayor reducción de peso(11).

En cambio, en otro ECA en 307 personas se comparó el efecto de una dieta cetogénica (20g al día con un aumento paulatino) y una dieta baja en grasa (<30%kcal de grasas)(12)No hubo diferencias significativas en el peso perdido al cabo de los dos años, pero si se observó una mejoría de parámetros cardiovasculares en la dieta cetogénica, sobre todo en el aumento de las lipoproteínas HDL.

La reducción de peso puede ser individual, es decir, cada persona puede responder de manera diferente al tratamiento dietético. Hay estudios donde comparan dietas altas en HC con bajas en HC (55%HC, 20%Grasa, 25%Prot vs 40%HC, 35%Grasa, 25%Prot) (13) o (58%HC, 30%Grasa, 12%Prot vs 24%HC, 30%Grasa, 45%Prot) (14). En estos estudios, las personas que inicialmente tenían niveles más elevados de insulina (ligera resistencia a la insulina) eran los que mejores resultados obtenían en la dieta de baja carga glucémica. La mayor reducción de hidratos de carbono (como es el caso de las cetogénicas) conseguirá más eficacia en aquellas personas con resistencia a la insulina (presente en la diabetes tipo 2 y en la mayor parte de casos de sobrepeso). Si nuestro paciente tiene resistencia a la insulina…¿qué sentido tiene que la dieta sea alta en HC?

La mayor reducción de peso a través de las dietas cetogénicas, parece ser debido al efecto sobre el metabolismo y sobre el sistema ENDOCRINO (recalco endocrino porque la asignatura de endocrinología no debe ser optativa en el Grado de Nutrición, y por desgracia lo es). El estado de cetosis acelera la combustión de grasa, se forman cetonas que se volatilizan (mayor gasto energético), se activa la gluconeogénesis (se produce un importante gasto de energía) (15) y además hay un aumento de la termogénesis (16,17,18). Las dietas cetogénicas han mostrado mejores resultados en el mantenimiento ponderal que las dietas bajas en grasas; las cetogénicas logran una disminución mucho menor del gasto energético (19).

¿Pero entonces por qué en dietoterapia y dietética nos dicen que moderemos alimentos como aceite de oliva, frutos secos, aguacate, coco, grasas animales y en cambio promueven el consumo de pan, cereales, arroz, patatas y pasta? ¿será porque las grasas son las que engordan?

En algunos estudios, los sujetos del grupo bajo en HC perdieron más peso, el 7,3% del peso corporal total, en comparación con el grupo bajo en grasa, que perdió 4,5%. La diferencia fue estadísticamente significativa a los 3 y 6 meses (20). En otros el grupo bajo en HC perdieron una media de 5,8 kg, mientras que el grupo bajo en grasa perdió sólo 1,9 kg. La diferencia fue estadísticamente significativa. (21) Más estudios: 9,9 kg con dieta baja en HC en adolescentes con sobrepeso mientras que el grupo bajo en grasa perdieron 4,1 kg (22). En general, los ensayos clínicos con grupo bajo en carbohidratos pierden más peso y/o tienen mejoras en los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, si lo comparamos con dietas bajas en grasas. (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38)

Por último, es cierto que en algunas publicaciones concluyen que la adherencia al plan alimenticio tiene una mayor influencia en la eficacia del tratamiento que la distribución de macronutrientes(1).Pero no por ello se puede concluir que la eficacia de un planteamiento dietético es mejor o peor. En cualquier caso, estimular la adherencia al plan dietético, sobre todo en una dieta cetogénica, es clave para obtener buenos resultados y ahí entra el papel del Dietista-Nutricionista, en mejorar la adherencia del paciente, puesto que sin adherencia no hay resultados.

Un repaso a nuestro caso clínico.

Hombre de 38 años con obesidad mórbida y síndrome metabólico. ¿Le vendrá tan mal para su salud realizar una dieta baja en HC como para no pautarla? ¿realmente hay incluso peligro de muerte tal y como nos advierten?

A continuación apliquemos los principios del Dr. Ángel Valle a nuestro caso clínico. Nuestro paciente, tras ser valorado por su médico, le dice que padece, 4 enfermedades distintas:

1. Obesidad porque tiene un perímetro de cintura mayor de 100 cm (dado que es hombre).
2. Diabetes asociada a la obesidad porque la analítica así lo dice.
3. Hipertrigliceridemia porque tiene los triglicéridos por encima de 150 mg/dl
4. Hipertensión arterial idiopática (porque la tiene alta, pero no tiene ni p*** idea de por qué, por eso le añade el adjetivo idiopática, criptogénica, primaria o esencial)

Después de darle consuelo por la mala suerte que ha tenido por tener tanta patología junta, le dice que no se preocupe, que va a ponerle 4 tratamientos distintos, ¡MUY BUENOS! que le van a solucionar cada uno de los problemas:

• Tratamiento para la obesidad: Dieta baja en grasas, balanceada e hipocalórica.
• Tratamiento la diabetes: antidiabético oral.
• Tratamiento para los triglicéridos altos: Fibratos.
• Tratamiento para la hipertensión: fármaco antihipertensivo.

¿Cree que la actitud de su médico es correcta para nuestro paciente obeso?

Si ha respondido afirmativamente, ¡MAL!

Si ha respondido negativamente, ¡ENHORABUENA!

Vamos a tratar de responder de forma razonada pero sencilla  por qué se han equivocado con usted. Los errores cometidos por su médico puede que se deban a que desconoce los llamados principios que el Dr. Ángel Valle formuló a principios del siglo XX y que, aunque parecen muy obvios, pueden ser muy útiles para reducir los errores en medicina.

1º Principio:“Lo más frecuente suele ser lo más frecuente”. Todos los médicos (y la población general, también) deberían tener unos mínimos conocimientos sobre probabilidad y saber que es muy improbable (casi como que nos toque la lotería) que 4 sucesos independientes se den simultáneamente. Por lo que tenía que haber pensado que lo más probable era que tuvieran una origen común y tratarlo.

2º Principio:“Sólo se diagnostica lo que se sabe”: Si su médico no sabe que estos cuatro hallazgos, junto con el de un colesterol bueno (HDLc) bajo forman parte de una única enfermedad (síndrome), llamado SdMet, cuya causa es la resistencia a la insulina, ¡mal vamos! porque por muchos tratamientos chulos y diversos que le ponga, si no tratamos el origen del problema (reducir y revertir esa resistencia a insulina), el síndrome seguirá avanzando y deteriorando nuestra calidad de vida y aumentándonos el riesgo morbi-motalidad.

3º Principio: “Las enfermedades empiezan por el principio”. El SdMet, como todo, empieza poco a poco, con la resistencia a insulina sin otra manifestación y, al tiempo, termina dando; quizás primero obesidad, o HDLc bajo, o hipertensión… Pero, cuando se asocian 3 o más de estos 5 que hemos comentado, ya estamos ante un SdMet en toda regla. Así que, cuanto antes lo detectemos y lo tratemos, ¡MEJOR PARA EL PACIENTE!

4º Principio: “Signo o síntoma de gravedad, SIGNIFICA ¡GRAVEDAD!”. Estos cuatro síntomas de SdMet que tiene el paciente son lo suficientemente graves (al menos a medio plazo), como para que el médico se centre en explicarle su origen y consecuencias. Así como cuál debe ser el mejor tratamiento para ellos. El uso de fármacos de entrada no es correcto en todos los pacientes, sino que hay que influir de forma decisiva en los estilos de vida (alimentación y ejercicio).

Y en cuanto a la alimentación, parece ser que nuestro caso clínico puede beneficiarse de esta dieta baja en HC, que como hemos mencionado antes, producen una mejora en el perfil cardiovascular, induciendo un efecto cardioprotector (39), a corto plazo, producen mejores pérdidas de grasa, mejora de los TG sanguíneos, colesterol HDL y resistencia a la insulina (40). De hecho, un aumento en el consumo de HC se ha asociado a un aumento de los triglicéridos (41). Cuando comparamos dietas bajas en grasas con cetogénicas encontramos que los valores de colesterol se reducen en ambos, pero que la reducción es mayor después de una dieta cetogénica, y aunque la dieta baja en grasas es más eficaz en la reducción de colesterol LDL, en la dieta cetogénica se produce un aumento del tamaño y una reducción en su densidad lo que resultará en una mayor protección a la hora del desarrollo de enfermedad coronaria, ya que disminuye el factor aterogénico (42). En el resto de valores, como la reducción de triglicéridos, la relación TG/HDL, lipemia postprandial, glucosa en sangre y mayor pérdida de peso las dietas cetogénicas obtuvieron mejores resultados, por lo que se concluye que este tipo de dieta son más eficaces a la hora de tratar el Síndrome Metabólico. (43).

Un repaso por las recomendaciones de los expertos.

Una vez que sabemos que una dieta baja o muy baja en HC puede mejorar a nuestro paciente…Si le preguntamos al experto ¿qué nos dirá? El consenso FESNAD-SEEDO nos recuerda y cito textualmente: “España es actualmente uno de los países de Europa donde más proteína se ingiere. De  entre los riesgos de potenciar el consumo de proteínas cabe citar la existencia de datos que asocian su alta ingesta con un mayor riesgo de padecer osteoporosis, cálculos renales, insuficiencia renal, cáncer o enfermedad cardiovascular”

Si embargo, según la literatura científica las dietas cetogénicas no producen alteración hepáticas ni renales (44, 45, 46, 47, 48) ya que se trata de un proceso al que estamos fisiológicamente adaptados. Personas sanas pueden tomar dietas hiperproteicas sin afectación renal ni hepática alguna. Parece que la ingesta de proteínas de 2.8 g.kg no afecta la función renal en atletas bien entrenados (49). El problema es que se extrapola la dieta del paciente con insuficiencia renal, la cual debe ser hipoproteica, con la de los sujetos sanos. Y la justificación que nos dan siempre es que “a largo plazo provocarán daños, y claro, no hay estudios a largo plazo”. Vemos que existen estudios a corto plazo (6 semanas) donde no hay daños renales (50), también de 1 año (51) e incluso ya de dos años en la que las proteínas no comprometen la función renal (52,53).  El problema es que a nuestros oídos nos llegan noticias con una información más superficial y sesgada, como que la Dieta Dukan causa daños en los riñones (54), sin embargo al analizar la metodología científica con rigor, tal y como hace Álvaro Campillo, estas afirmaciones quedan desmentidas (55).

Otra de las creencias, la cual cita el consenso FESNAD-SEEDO, es que las proteínas dañan los huesos y esto surge de estudios en los que se observa que a mayor ingesta de proteínas, mayor cantidad de calcio en la orina (56) lo que lleva a pensar que ese calcio “sale” del hueso y lo debilita. Pero esa suposición era incorrecta; la ingesta de proteínas aumenta la absorción de calcio en el intestino, razón por la cual aparece más calcio en la orina (sin afectar a los marcadores óseos) (57). Además, los resultados de los estudios sobre proteínas y calidad ósea, indican incluso todo lo contrario a lo creído: que un consumo bajo de proteínas sí repercute negativamente en la densidad ósea. (58, 59, 60, 61). Otros estudios indican que la ingesta alta de proteínas en la dieta durante la pérdida de peso no tiene ningún efecto clínicamente significativo sobre la densidad ósea (62). Otros indican que la sustitución de HC con proteínas de carnes, aves y lácteos tienen efectos metabólicos beneficiosos y sin efectos adversos sobre los marcadores de recambio óseo o excreción de calcio (63).

También es interesante ver como las dietas cetogénicas tienen efecto anticatabólico, por lo que no es raro ver un pequeño aumento ponderal de masa magra, ya que son capaces de mejorar la composición corporal, reduciendo la grasa e incrementando la masa muscular (64).También se ha dicho de este tipo de dietas impide la práctica de ejercicio físico, pero como en tantos otros mitos sobre esta dieta “milagro” esta afirmación no se corresponde a la verdad. El consumir una dieta cetogénica no implica limitación alguna en actividad física, lo que no quiere decir que sea prudente que personas obesas que estén empezando este tipo de dietas comiencen al mismo tiempo un programa intenso de actividad física, sino que sería más sensato que en primer lugar se habituara a la dieta y en segundo fuese incrementando escalonadamente la actividad física.

Y…¿puede este tipo de dietas ser aptas para deportistas? En deportes de resistencia especialmente, después de un proceso de adaptación metabólica, lo cierto es que el rendimiento de los deportistas aeróbicos podría mejorarse ya que en estos deportes predomina la utilización de grasa como combustible (65). En cuanto a deportes de fuerza y potencia, por lo menos en estudios a corto plazo los resultados observados son más que buenos, con pérdida de masa grasa preservando la masa muscular (66). Los estudios observacionales apoyan la conclusión de que el rendimiento de resistencia submáxima puede sostenerse a pesar de la exclusión de HC en la dieta del deportista (67).

Un repaso a la coherencia.

Si ahora tuviera que poner nota a algunas de mis dietas realizadas en la carrera, la nota sería un 0. Dietas con falta de palatabilidad (escasa en grasa), excesiva en carbohidratos refinados sin importancia a los integrales, desayunos sin proteínas donde la dieta en general no podía pasar el 0,8 g/kg, muchas comidas, muchos lácteos desnatados (los cuales no son mejores para adelgazar 68,69,70) para alcanzar la RDA o IDR de calcio, no más de 1 huevo al día porque si no el colesterol se disparaba…en resumen, era una dieta enfocada a los nutrientes, números y porcentajes, olvidando alimentos, personas y actualización en la materia.

Una alternativa a la dieta hipocalórica balanceada para nuestro caso clínico puede ser una dieta keto-mediterránea, con lo bueno de las dietas cetogénicas y la mediterránea, donde por ejemplo un día normal constaría de un desayuno con una tortilla de dos huevos con pimiento rojo, verde y perejil, un buen trozo de queso de la tierra, una comida con una ensalada variada con lechuga, tomate, aguacate, ajo, pepino, junto con aceite de oliva virgen extra y un buen chorro de limón, acompañando a un trozo de salmón a la plancha con especias, nos tomamos a media tarde unas nueces y almendras y cenamos brócoli, coliflor y cebolla cocinados al vapor y aliñados con aceite de oliva virgen extra y limón, y nos tomamos de segundo plato por ejemplo pavo con champiñones a la plancha. Esta dieta sería declarada “milagro” por los consensos de expertos, sin embargo, la llamada dieta keto-mediterránea podría ser un tratamiento eficaz para el síndrome metabólico de nuestro caso clínico (71), bueno para el sistema cardiovascular y para la pérdida de peso (72,73) e incluso eficaz para tratar a pacientes que sufren de hígado graso y esclerosis múltiple. (74).

Y si todavía no convence a los expertos, será porque a pesar de que la dieta cetogénica induce una mejor pérdida rápida de peso y reducción de la masa grasa en pacientes obesos, también suele reportar efectos adversos como el estreñimiento, en este estudio fue un 5% de los pacientes (75). Por el contrario, en dietas altas carbohidratos se dan más eructos y flatulencias (76). El problema del estreñimiento podría remitir si a la dieta keto-mediterránea añadiéramos nuestra dosis diaria de ejercicio físico, tanto de fuerza como de resistencia. La importancia del ejercicio a veces queda en la sombra por las bondades de la dieta, cosa que nosotros los dietistas-nutricionistas debemos evitar, ya que ejercicio y dieta deben ir de la mano, ambas a igualdad de importancia.

Conclusiones finales.

Según el Consenso FESNAD-SEEDO la dieta que deberíamos pautar a nuestro caso clínico de obesidad y síndrome metabólico debe aportar un mínimo de 50% de la kilocalorías totales en forma de hidratos de carbono complejos.

Sin embargo, hemos visto que puede que haya controversia en esta afirmación, dado que existe evidencia científica de que dietas altas en carbohidratos pueden estar asociadas con: bajos niveles de colesterol HDL, niveles altos de triglicéridos, colesterol LDL y colesterol total (77), diabetes mellitus tipo 2 (78), síndrome metabólico, hipertensión esencial (79) e incluso cáncer (80).

Según el consenso FESNAD-SEEDO, existe peligro real en llevar una dieta baja en carbohidratos o alta en proteínas. Sin embargo, hemos visto que las dietas cetogénicas son más saludables ya que ayudan a preservar la masa muscular, reducir el apetito, disminuir la eficiencia metabólica, inducir la activación metabólica de la termogénesis, favorecer el aumento de la pérdida de grasa, promover un perfil lipídico no aterogénico, disminuir la presión arterial y la resistencia a la insulina con una mejora en los niveles sanguíneos de glucosa e insulina.

A pesar de lo que dicen los expertos, es una dieta ampliamente estudiada y muy eficaz en pérdida de peso (81) y de demostrada seguridad a largo plazo en obesidad (82), siendo muy útil y válida como terapia para otras patologías, por ejemplo neurológicas. La escuela de salud pública de Harvard describe que existe evidencia de que este tipo de dieta puede ayudar tanto a perder peso más rápidamente, como al mantenimiento del peso perdido si la comparamos con una dieta baja en grasas. También siguen afirmando que: “un estudio de 20 años sobre 82.080 mujeres, encontró que un patrón de alimentación bajo en carbohidratos no aumentó el riesgo de enfermedades del corazón, si la proteína y las grasas proceden principalmente de fuentes vegetales” y además, “un patrón de alimentación baja en carbohidratos reduce las enfermedades del corazón” (83,84)

Los detractores de la dieta baja en HC dirán que es una dieta donde sólo se come carne y por tanto hiperproteica. Existen ya estudios con dietas bajas en HC pero con proteínas vegetales, ricas en hortalizas, frutas, verduras, frutos secos, semillas, etc y dan mejores resultados a nivel cardiovascular en comparación con dietas altas en HC basadas en productos lácteos bajos en grasa y productos integrales (85,86).

Con todo ello, el síndrome metabólico es una de las patologías con mayor prevalencia actualmente (entre el 35-50% de los españoles entre 35 y 55 años y, en torno a 8 de cada 10 mayores de 65 años, según los datos del estudio DARIOS realizado en España) y con alto riesgo de reducir la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes… mi pregunta fue la siguiente ¿estamos ignorando una posible medida de actuación beneficiosa en su tratamiento cuando rechazamos las dietas cetogénicas?

La respuesta del Dr. Alfonso Leal fue rotunda, absolutamente sí. Fue entonces cuando en mi clase nos quedamos todos algo confusos, puesto que lo que habíamos aprendido durante cuatro largos años, quedaba en entredicho y en controversia. Sin embargo, pudimos debatir abiertamente lo que pensábamos, sin censura por parte de nadie y respetando las opiniones contrarias, es cierto que había cosas que ya no eran tan claras, (a día de hoy sigo sin tener nada claro) pero lo más importante es que aquel día aprendí a tener un criterio propio, un pensamiento crítico, y saber que la opinión general consensuada no está libre de duda. Está claro que la mayoría de los dietistas-nutricionistas no apoyan ni apoyarán las dietas bajas en carbohidratos, ni si quiera como tratamiento dietoterápico para el caso clínico que expuse, pero ya lo dijo Darwin…el dicho vox populi, vox Dei (la voz del pueblo es la voz de Dios) no puede ser confiado a la ciencia.

Este post participa en el VI carnaval de la nutrición organizado por Nutrición a las 6.

Autores: Carlos Ríos (@nutri_rivers), Lucía Redondo, Ruben Murcia, Álvaro Campillo

*Con el cambio de hosting hemos perdido todos los comentarios que había en esta entrada, a fecha de 15 de octubre de 2014 había 13 comentarios que amplían y mejoran este artículo, los hemos guardado y ahora los puedes leer aqui

 Referencias bibliográficas:

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